home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ LA Lust / LA Lust.iso / viewers / nv / register.frm < prev   
Text File  |  1993-08-03  |  1KB  |  59 lines
  1.         registration form
  2.  
  3. Please send me the latest release of
  4.     The NOMSSI Viewer 1.0, an image viewer for SVGA
  5.     (c) 93 by Jacques NOMSSI NZALI
  6.         Thueringer Weg 3/435
  7.     09126 Chemnitz  Germany
  8.  
  9. I will get a personally registered version.
  10.  
  11.  
  12.  
  13. NAME           ____________________________________
  14.  
  15.  
  16. STREET         ____________________________________
  17.  
  18.  
  19. CITY           ____________________________________
  20.  
  21.  
  22.  
  23. COUNTRY/STATE  ____________________________________
  24.  
  25. E-MAIL         ____________________________________
  26.  
  27.  
  28. number : ______  X 34DM (incl. postage in germany)
  29.  
  30.          _______ X 25$US (incl. postage to other states)
  31.  
  32.    =     __________
  33.  
  34.  
  35. language: ( ) english   floppy-disk type:  ( )  3 1/2 "
  36.  
  37.           ( ) deutsch                      ( )  5 1/4 "
  38.  
  39.  
  40.  
  41. DATE / SIGNATURE     _______________________________
  42.  
  43.  
  44. Please send money / crossed cheque / moneyorder to the account:
  45.  
  46.     Deutsche Bank Chemnitz
  47.     BLZ 870 700 00
  48.     Kto.: 1206259/00
  49.  
  50. COMMENTS / SUGESTIONS / PROBLEMS
  51.  
  52.        _______________________________________________
  53.  
  54.        _______________________________________________
  55.  
  56.        _______________________________________________
  57.  
  58.        _______________________________________________
  59.